Роль дисфункции вегетативной нервной системы и синдрома постуральной тахикардии в развитии длительной формы COVID-19

Предупреждение: Обратите внимание, что данное руководство носит исключительно информационный характер и не должно использоваться вместо медицинской консультации. При наличии заболевания или диагноза обязательно проконсультируйтесь с врачом или другим медицинским работником.

Если вы встанете и почувствуете головокружение, или вам покажется, что вас качает, или вы будете дрожать, или вам покажется, что вы вот-вот упадете в обморок, то вам это не снится, и вы не глупы. 

Ортостатическая непереносимость (ОН) — это состояние, которое поражает многих людей с длительным COVID-19 и пока не получило широкого признания, а многочисленные симптомы, которые оно вызывает, легко списываются на нет или считаются несущественными. 

Длительное пребывание в положении стоя может вызвать целый ряд действительно неприятных симптомов, некоторые из которых могут быть пугающими или очень труднопереносимыми. К ним относятся сильная усталость, головокружение, ощущение, будто вас вращает в вихре или комната кружится вокруг вас. Вы можете чувствовать дрожь, легкое головокружение, одышку или ощущение, что вот-вот потеряете сознание. Ваша кожа может стать липкой, сердце может участиться, вы можете чувствовать потливость, тошноту, сильную усталость или боль.

Дисфункция вегетативной нервной системы является распространенной причиной многих симптомов. Синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТС) — это подкатегория общей группы состояний, связанных с дисфункцией вегетативной нервной системы. Понимание своего организма и того, как он функционирует в связи с дисфункцией вегетативной нервной системы, ПОТС и длительным COVID-19, является ключевым моментом для постановки правильного диагноза и улучшения самочувствия. 

Существует множество вариантов лечения и контроля симптомов дисфункции вегетативной нервной системы и синдрома постуральной тахикардии, и в некоторых из наших процедур в Центре афереза ​​мы используем протоколы лечения последствий длительного COVID-19 .

Когда вегетативная нервная система дает сбой

Автономная нервная система (АНС) — это непроизвольная или бессознательная часть нервной системы. АНС отвечает за контроль непроизвольных или автоматических функций организма, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела, пищеварение и дыхание.

Автономная нервная система (АНС) отвечает за контроль многих непроизвольных действий организма. При дисфункции вегетативной нервной системы (ДВНС) она функционирует неправильно, и поэтому организм не способен плавно адаптироваться к изменениям окружающей среды, которые большинство людей воспринимают как должное, например, к переходу с низкой высоты на высокую, к изменениям температуры или освещения, а также к лёгким физическим нагрузкам.

Какие системы организма страдают от последствий длительного COVID-19 и вегетативной нервной системы? 

К числу поражаемых систем организма относятся: 

• Microclots препятствуют притоку крови к важным органам и тканям. 
• Повреждение эндотелия кровеносных сосудов 
• Хроническое воспаление 
• Наличие аутоантител, нарушающих нейронную коммуникацию между нейронами в периферической и центральной нервной системе. 

Исследователи подсчитали, что от двух третей до почти всех пациентов с длительным COVID-19 страдают от умеренной до тяжелой вегетативной дисфункции, несмотря на то, что стандартные тесты на вегетативную функцию показывают нормальные результаты. Дисфункция вегетативной нервной системы является распространенной причиной того, почему некоторые люди не чувствуют себя лучше, несмотря на то, что они переболели длительным COVID-19 и выздоровели после первого случая заболевания.

Для более глубокого изучения биологических механизмов длительного COVID-19 и дисфункции вегетативной нервной системы, прочтите нашу статью «Почему вы все еще чувствуете себя плохо: скрытая биология длительного COVID-19».

POTS: наиболее распространенная форма дисфункции вегетативной нервной системы при длительном COVID-19.

Что такое POTS?

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТС) — это разновидность дисфункции вегетативной нервной системы. Это состояние, при котором наблюдается заметное увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на изменение положения тела, особенно при переходе из положения лежа в положение стоя, несмотря на отсутствие снижения артериального давления. 

У взрослых синдром постуральной тахикардии (POTS) определяется как повышение частоты сердечных сокращений на 30 ударов в минуту (уд/мин) или более и/или частота сердечных сокращений, превышающая 120 уд/мин в течение 10 минут после перехода в положение стоя, сопровождающееся соответствующими симптомами.

При синдроме постуральной тахикардии (POTS) кровеносные сосуды в ногах не способны сужаться в ответ на вставание. Когда вы встаёте, кровь скапливается в ногах и брюшной полости вместо того, чтобы возвращаться к сердцу и мозгу. Пытаясь противодействовать застою крови в ногах, организм пытается перекачивать больше крови, что приводит к тахикардии, сердцебиению и так называемой «адренергической гиперреактивности». Это не связано с ослабленной физической подготовкой или тревожностью. Это связано с физиологической реакцией организма на вставание.

Насколько часто встречается синдром постуральной тахикардии после COVID-19?

Синдром постуральной тахикардии (POTS) и другие формы ортостатической непереносимости становятся все более распространенными диагнозами во многих клиниках, открытых по всему миру для лечения длительных COVID-19. Ряд исследований, изучавших наиболее симптоматических пациентов с длительным COVID-19, выявил POTS или явную ортостатическую непереносимость у 15-50% пациентов с постуральными симптомами. Эти цифры варьируются в зависимости от популяции пациентов и критериев диагностики. В одном из крупных исследований, охватившем 65 пациентов, направленных на оценку вегетативной функции, было обнаружено, что у трети из них был диагностирован POTS.

Важное примечание:

У некоторых людей с ПОТС это состояние развивается через несколько недель, месяцев, а иногда даже через 6-8 месяцев после того, как они начинают чувствовать себя лучше после первоначальной инфекции.

Похоже, это не коррелирует с тяжестью вашего острого течения COVID-19. Большинство из вас просто немного устали и плохо себя чувствовали в течение пары недель.

Примерно в 40% случаев ПОТС возникает после вирусной инфекции, поэтому эта связь с SARS-CoV-2 неудивительна. 

Распознавание симптомов

Распространенные симптомы ПОТС

Люди с синдромом постуральной тахикардии (POTS) часто говорят, что их тело «разваливается», когда они стоят вертикально. К некоторым симптомам относятся:

• Изнуряющая усталость, часто усиливающаяся после пребывания в вертикальном положении или после минимальной физической нагрузки.
• Головокружение, предобморочное состояние или ощущение, близкое к обмороку, при вставании.
• Учащенное сердцебиение или сердцебиение
• Дискомфорт или чувство стеснения в груди
• Головные боли или давление в голове
• Тошнота, а иногда и дискомфорт в животе.
• Затуманенность сознания , замедление мышления или трудности с концентрацией внимания.
• Дрожь или внутреннее подергивание
• Слабость, особенно в ногах.
• Визуальные изменения, такие как нечеткость зрения, поседение или туннельное зрение.
• Повышенная потливость, повышенная чувствительность к температуре или озноб при изменении положения тела.

Эти симптомы также часто встречаются при других симптомах длительного COVID-19 , поэтому синдром постуральной тахикардии (POTS) часто остается незамеченным.

Когда появляются симптомы

Типичные симптомы ортостатической непереносимости:

• Возникают при переходе из положения лежа или сидя в положение стоя.
• Может появиться немедленно или развиваться в течение нескольких минут пребывания в вертикальном положении.
• Состояние улучшается (иногда значительно), когда вы ложитесь обратно или поднимаете ноги.
• Состояние здоровья может ухудшиться в жаркую погоду, после горячего душа или ванны, после еды, при обезвоживании или после чрезмерных физических нагрузок. 

У многих людей, заболевших COVID-19, наблюдается непереносимость жары, а также ухудшение симптомов ПОТС, которые совпадают по времени. Мы только что опубликовали статью о непереносимости жары и о том, как справляться с обострениями, связанными с непереносимостью жары. 

Посттостатическая ортостатическая непереносимость (ПОТС) против других форм ортостатической непереносимости

Ортостатическая непереносимость — это совокупность симптомов, возникающих в ответ на вставание и нахождение в вертикальном положении. ПОТС (пост-ортостатическая тахикардия) — это одна из форм ортостатической непереносимости.

ПОТС : увеличение частоты сердечных сокращений на ≥30 ударов в минуту в течение 10 минут после принятия вертикального положения и при наличии симптомов; реакция артериального давления может быть вариабельной, но обычно непропорциональна степени повышения частоты сердечных сокращений. 

Ортостатическая гипотензия (ОГ) : статистически и физиологически значимое падение артериального давления (снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст.), возникающее при переходе в положение стоя и сопровождающееся симптомами головокружения или обморока, а чаще всего – относительной брадикардией. 

Очень важно попытаться выяснить, какой именно тип приступа у вас происходит, поскольку лечение и лекарства могут быть разными.

Почему COVID-19 вызывает постуральную тахикардию?

Мы еще не до конца понимаем все задействованные механизмы, и в настоящее время проводятся значительные исследования для дальнейшего понимания и уточнения достоверных, но в значительной степени совпадающих механизмов, выявленных в научной литературе.

Гиповолемия (низкий объем крови)

У многих пациентов после перенесенного COVID-19 наблюдается снижение внеклеточного объема крови (ВКОК), что называется гиповолемией. Это снижение ВКОК может быть вторичным по отношению к воспалению, вызванному вирусом, а также к перераспределению отеков и малоподвижному образу жизни, характерным для COVID-19. Если у пациента снижается венозный отток из-за стояния, то частота сердечных сокращений увеличивается, чтобы обеспечить достаточный сердечный выброс для удовлетворения потребностей организма. Это также характерно для синдрома постуральной тахикардии (ПОТС).

Нейротропизм и повреждение нервов

Существует вероятность того, что SARS-CoV-2 может напрямую повреждать нервы и мелкие вегетативные волокна, такие как те, которые участвуют в регуляции частоты сердечных сокращений и функции кровеносных сосудов. Ряд клинических случаев и исследований биопсии показывают, что до 50% пациентов с ПОТС могут развить симптомы СФН, включая жгучую боль, покалывание и другие вегетативные проявления. Инфекции также могут предрасполагать к ПОТС и провоцировать его развитие посредством других механизмов, включая нарушение регуляции эндотелиальной сосудистой сети, повреждение гладких мышц и иннервации, а также воздействие на иммунные клетки на стенках сосудов, что способствует аномальному сужению и расширению сосудов. 

Воспаление и активация иммунной системы

Симптомы длительного COVID-19 вызваны хроническим вялотекущим воспалением, характеризующимся постоянным повышением уровня провоспалительных маркеров и цитокинов. Это воспаление приводит к снижению вариабельности сердечного ритма и усилению вегетативной дисфункции. В результате организм «застревает» в преимущественно симпатическом (реакция «бей или беги») состоянии, вызывая тахикардию и повышая чувствительность к стрессовым факторам, таким как жара и изменение положения тела. 

Аутоиммунитет

Аутоантитела к GPCR и другим белкам, связанным с сосудистым тонусом и частотой сердечных сокращений, часто встречаются у пациентов с ПОТС, как с COVID-19, так и без него. В качестве мишеней могут выступать адренергические, мускариновые и ангиотензиновые рецепторы, а также другие. Антитела могут препятствовать функционированию рецепторов, влияя на вазоконстрикцию, частоту сердечных сокращений и другие компоненты вегетативной дисфункции, наблюдаемой при ПОТС. ПОТС также чаще встречается в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, что также подтверждает иммуноопосредованную патофизиологию. 

Дополнительные факторы, способствующие этому

• Детренированность вследствие длительного постельного режима или снижения активности
• Дисфункция митохондрий влияет на выработку энергии.
• Эндотелиальная дисфункция и стойкая microclots что приводит к нарушению доставки кислорода к мозгу и нервам.

Ортостатическая непереносимость обусловлена ​​множеством факторов. Ниже перечислены некоторые из наиболее значимых, которые стали предметом многочисленных исследований. 

• Microclots : Небольшие сгустки крови, вызывающие уменьшение кровотока к различным участкам тела. 
• Воспаление : это состояние, вызванное чрезмерной или недостаточной активностью иммунной системы, и связано с выделением вредных химических веществ. 
• Аутоантитела/Вегетативная дисфункция : Аутоантитела — это аномальные антитела, которые организм ошибочно атакует функционирующие клетки вегетативной нервной системы.

Получение диагноза

Клиническая оценка

Путешествие начинается с того, что мы выслушиваем вашу историю . Полное обследование при подозрении на синдром постуральной тахикардии, вызванный длительным COVID-19, будет включать следующее: 

• Для понимания текущего состояния вашего здоровья и того, как оно на вас влияет, необходима полная медицинская история. 
• Полное медицинское обследование для оценки вашего физического состояния. 
• Специализированные анализы крови для оценки воспалительных процессов. 
• Мониторинг ЭКГ и частоты сердечных сокращений для оценки активности сердца. 
• Измерение артериального давления проводится как в положении лежа, так и стоя для оценки способности организма регулировать артериальное давление. 
• Оценка объема выделяемой мочи для определения функции почек. 
• Тесты на автономную функцию (включая глубокое дыхание, пробу Вальсальвы и соотношение 30:15) для формальной диагностики ПОТС. 
• Комплексный тест для оценки физиологической реакции организма на физический стресс, в частности, частоты сердечных сокращений и артериального давления.
• Подробный анамнез с акцентом на ортостатические симптомы, их провоцирующие факторы и процесс выздоровления.

• Сердечно-сосудистое, респираторное и неврологическое обследование
• Жизненно важные показатели измерялись в положении лежа, сидя и стоя.
• При необходимости проводится скрининг на другие серьезные осложнения COVID-19 (легочная эмболия, миокардит, организующая пневмония). 

Мы также ищем другие способствующие факторы, такие как постнагрузочное недомогание, характерное для синдрома хронической усталости, симптомы активации тучных клеток и нейропатия мелких волокон. 

Диагностические тесты

При синдроме постуральной тахикардии (POTS) и ортостатической непереносимости обычно используются два ключевых теста:

1. Частота сердечных сокращений и артериальное давление измеряются в состоянии покоя в положении лежа на спине, а также через определенные интервалы после вставания (например, через 1, 3, 5 и 10 минут). Увеличение частоты сердечных сокращений на ≥30 ударов в минуту или снижение артериального давления без клинических симптомов подтверждает диагноз ПОТС (пост-ортостатической тахикардии).
2. Тест с наклоном стола вверх . Во многих центрах этот тест является предпочтительным. Он заключается в том, что пациент сидит на электрическом наклонном столе. Затем стол постепенно наклоняется вверх на угол от 60° до 80°, при этом регистрируются сердечный ритм и артериальное давление для выявления любых отклонений, таких как тахикардия, гипотония и обмороки.

В число дополнительных исследований могут входить:

• ЭКГ-мониторинг или холтеровское мониторирование в течение 24–48 часов
• Анализы крови для оценки наличия анемии, дисфункции щитовидной железы, инфекций и нарушений электролитного баланса.
• Тестирование вегетативных функций (например, проба Вальсальвы, тесты на глубокое дыхание)
• При подозрении на нейропатию мелких волокон проводится судомоторное обследование или биопсия кожи. 

Почему синдром постуральной тахикардии (POTS) часто остается незамеченным

Мы заметили, что симптомы ПОТС (пост-ортостатической тахикардии) очень легко маскируются и поэтому ошибочно принимаются за другие состояния, такие как тревожность, детренированность и поствирусный синдром хронической усталости. Автономная нервная система практически не изучается в медицинских вузах, поэтому врачи даже не знают о возможности дисфункции вегетативной нервной системы и, следовательно, не проводят рутинное измерение ортостатических изменений артериального давления или тест на активное вставание при осмотре пациента. 

Поэтому, когда все результаты обследований оказываются в норме — а это неизбежно происходит — врач может заверить пациента, что всё в порядке. Это неправда.

Первым шагом к качественному лечению ортостатической непереносимости (ОИ) является признание общественностью того, что ОИ — это реальное, поддающееся идентификации заболевание.

Синдром постуральной тахикардии (POTS) и связанные с ним длительные симптомы COVID-19

Пересечение с синдромом хронической усталости/миалгическим энцефалитом

Оба состояния сопровождаются усталостью, постнагрузочным недомоганием, нарушениями сна и ортостатической непереносимостью. Существует огромное количество информации о вегетативной дисфункции, связанной с ME/CFS, которая применяется для лечения длительного COVID-19. Рекомендации по лечению обоих состояний включают: вся физическая активность и реабилитация должны быть тщательно индивидуализированы и проводиться с высокой интенсивностью, чтобы избежать провоцирования постнагрузочного недомогания (ПНН) – в отличие от выполнения в рамках программы ступенчатой ​​лечебной физкультуры. 

Связь с другими нарушениями вегетативной нервной системы

Многие пациенты с длительным COVID-19 не соответствуют «чистым» критериям ПОТС. В этой статье рассматриваются возможные проблемы. Во-первых, есть пациенты со смешанным профилем симптомов, у которых присутствуют как признаки, характерные для ПОТС, так и признаки, указывающие на другие диагнозы, такие как ОГТ или вазовагальный обморок. Во-вторых, есть пациенты с более широким спектром вегетативной дисфункции, симптомы которой включают проблемы с терморегуляцией, нарушения моторики кишечника, симптомы со стороны мочевого пузыря, недержание мочи и другие проявления гипергидроза. 

Синдром активации тучных клеток (САК)

Мы наблюдаем все более частое появление приливов, крапивницы, зуда, проблем с желудком и пищевой или химической чувствительности у пациентов с длительным COVID-19. Это также наблюдается при ПОТС (посттостатической ортостатической тахикардии). В медицинском сообществе все больше исследований уделяется внимание иммунным и воспалительным реакциям на заболевания, а также тому, насколько они схожи при MCAS (синдроме активации тучных клеток) и ПОТС, и как каждое из этих состояний может быть спровоцировано схожими факторами, такими как жара, стресс и инфекции. Прием лекарств, снижающих активацию тучных клеток (например, антигистаминных препаратов, которые могут быть назначены врачом), стал важным инструментом в уменьшении ортостатических обострений.

Жизнь с синдромом постуральной тахикардии: практические советы

Медикаментозное лечение важно, но и немедикаментозные вмешательства могут оказать значительное влияние. Вот несколько общих рекомендаций, которые мне дал специалист по дисфункции вегетативной нервной системы: 

• Идеи по управлению темпом и энергией : разбивайте задачи на более мелкие этапы, отдыхайте, когда чувствуете усталость, а не когда измотаны. Используйте пульсометр, чтобы определить свою индивидуальную зону физической подготовки и уровень физической активности в пределах этой зоны.

• Увлажнение и соль (при необходимости) : Рекомендуйте пациентам пить больше жидкости и увеличить потребление соли в соответствии с рекомендациями медицинских работников для увеличения объема крови. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

• Компрессионное белье : Для уменьшения застоя крови в ногах и животе можно использовать компрессионные чулки высокой степени (до пояса) и/или бандажи для живота. 

• Советы по управлению жарой : Принимайте душ реже и выбирайте более прохладную воду. Избегайте горячих ванн, саун и парных. Не пользуйтесь солярием. Если вам необходимо находиться на открытом воздухе в очень жаркую погоду, оставайтесь в помещении с кондиционером или в тени.

• Питание и диетология : Более частый и частый режим кормления может помочь стабилизировать уровень глюкозы в крови и быть полезен для некоторых пациентов. За дополнительной информацией обратитесь к сотруднику Центра афереза.

Поддержка. Если вы чувствуете себя комфортно, вы можете сообщить о своем состоянии своему работодателю или учебному заведению. Многим людям очень помогает участие в группах поддержки пациентов. Они могут стать ценным источником информации и эффективным способом общения с другими людьми, имеющими схожий опыт. 

Прогноз и выздоровление

В целом, прогноз при постковидном синдроме постуральной тахикардии (POTS) оценивается как умеренно благоприятный. У пациентов с постковидным POTS наблюдалось значительное улучшение состояния с течением времени: более 90% отмечали уменьшение симптомов примерно на ту же величину примерно через 5 месяцев. Скорость выздоровления сильно варьируется: некоторые могут выздороветь за несколько недель, в то время как другие — за годы, при этом симптомы будут уменьшаться медленно, но неуклонно.

Основные выводы из современных исследований и клинического опыта:

• Ранняя диагностика и индивидуально подобранное лечение связаны с лучшими результатами.
• У молодых людей выздоровление обычно происходит быстрее, однако этот метод лечения подходит не только для молодежи.
• Синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТС) не обязательно связан с тяжелым острым течением COVID-19. 
• Синдром постуральной тахикардии, развившийся во время пандемии COVID-19, может несколько отличаться от синдрома постуральной тахикардии, существовавшего до пандемии, и исследования для подтверждения долгосрочных проявлений этого состояния продолжаются.

Когда следует обратиться за помощью

При появлении следующих симптомов следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью:

• Потеря сознания или длительный обморок
• Сильная боль или давление в груди
• Сильная или быстро прогрессирующая одышка
• Симптомы, указывающие на образование тромбов (например, болезненный отек ноги, внезапная одышка).

Это может указывать на серьезные осложнения, требующие неотложной медицинской помощи. В следующих ситуациях может потребоваться консультация специалиста, например, из кардиологического, неврологического отделения или клиники, специализирующейся на лечении длительных COVID-19 и хорошо разбирающейся в дисфункции вегетативной нервной системы:

• Ортостатические симптомы сохраняются, несмотря на самолечение.
• Ваше качество жизни, работы или образования значительно ухудшилось.
• Диагноз неясен или у вас несколько сопутствующих заболеваний.
• Вы рассматриваете возможность медикаментозного лечения или применения современных методов терапии и нуждаетесь в скоординированной медицинской помощи.

Как Центр афереза ​​подходит к лечению постуральной тахикардии, вызванной длительным COVID-19

Мы рассматриваем такие состояния, как синдром постуральной ортостатической тахикардии (ПОТС) и другие формы дисфункции вегетативной нервной системы, как вторичные последствия первоначального повреждения организма, например, образования microclots повреждение эндотелия и/или аутоиммунная дисфункция. 

Поэтому наш подход к диагностике таких состояний, как ПОТС, включает оценку наличия microclots и аутоантител, таких как антитела к GPCR, где это применимо. Также проводится полная оценка маркеров воспаления, а также полный сбор анамнеза и физикальное обследование с оценкой митохондриальной дисфункции . 

Терапевтический аферез не является рутинной процедурой и редко рекомендуется пациентам.

• Аферез HELP удалить фибринсодержащие отходы. microclots комплексы шиповидных белков и воспалительные медиаторы способствуют восстановлению микроциркуляции и улучшению доставки кислорода к тканям.
• Аферезная сферэктомия (ИНУСферез) или процедура иммуноадсорбции для удаления специфических аутоантител, патогенов или токсинов по мере необходимости.

Наша программа включает в себя дополнительные методы лечения, такие как внутривенное введение микронутриентов , нутритивная поддержка и гипертермия (при необходимости, в соответствии с нашим Кипрским протоколом). 

Эти методы лечения не являются первичными и поэтому не должны использоваться в качестве замены традиционной медицинской помощи. Они подходят не всем пациентам. Их применение будет рассматриваться в индивидуальном порядке только после полного обследования и не должно использоваться вместо основных методов лечения ПОТС с применением каких-либо местных лекарственных препаратов, которые могли быть назначены вашим семейным врачом. 

Ваш следующий шаг

Жить с синдромом постуральной тахикардии (POTS) и ортостатической непереносимостью (OI) после COVID-19 очень сложно и хаотично. Легко свести все это к «тревоге», игнорируя реальные физиологические симптомы и реальные решения. Первым шагом всегда является повышение осведомленности о том, что за страданиями стоит физиологическая причина. 

Если вы относитесь к категории людей с синдромом длительной COVID-19 и испытываете симптомы, связанные с дисфункцией вегетативной нервной системы и синдромом постуральной тахикардии (POTS), вам может быть полезна более подробная оценка состояния и план лечения.

Поговорите со своим врачом о синдроме постуральной тахикардии (POTS) и ортостатическом тестировании (активное вставание или тест на наклонном столе).

Автор / Примечание о медицинской экспертизе

Автор: Эндрю Смит. Рецензировано нашим медицинским директором, доктором Инбар Тофан. Доктор Тофан — врач-терапевт с более чем 15-летним клиническим опытом. Она является экспертом в проведении терапевтических процедур. H.E.L.P. аферез и лечение крайне сложных и хронических поствирусных состояний, включая длительный COVID и дисфункцию вегетативной нервной системы. 

Основные источники

pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/23156592 pmc.ncbi.nlm.nih.gov/annotations/PMID:34364321/figure/F4 pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8973312/